Caso clínico: Mujer joven con dolor abdominal

Paciente joven que acude a urgencias ginecológicas con un dolor abdominal brusco a nivel de la fosa ilíaca izquierda. No refiere haber tenido fiebre, no vómitos ni diarreas, no disuria ni polaquiuria ni tenesmo urinario. Además no refiere sangrado.

Antecedentes medico-quirúrgicos:
   No alergias medicamentosas
   Resto sin interés.

Antecedentes ginecoobstétricos (AGO):
   F.U.R (Fecha de su última regla) hace 2 semanas.
   Nuligesta.  


Exploración:
Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda  a nivel de fosa ilíaca izquierda, no signos de irritación peritoneal.
Genitales externos y vagina: No se aprecia patología.
Espéculo: Se objetiva cérvix de nulípara, normoepitelizado. No restos hemáticos.

Ecografía:

Analítica: Leucocitosis de 13000/mm3 (Neutrófilos:80,6%), resto de los parámetros analíticos dentro de los límites normales. 

HYPERREACTIO LUTEINALIS

A propósito de un caso en nuestro abarrotado cuartito de urgencias:

Acude una paciente de unos 32 años, gestante de unas 12 semanas que acude por un dolor intenso en hemiabdomen inferior y además una taquicardia leve. No presenta fiebre, no vómitos ni diarreas ni síndrome miccional.

A la exploración la paciente presenta dolor a la palpación profunda en todo el hemiabdomen inferior y ecográficamente se objetiva un saco gestacional intraútero de una gestación única, activa, adecuado a la edad gestacional y lo que llama la atención son unos ovarios de aspecto poliquístico similares a los ovarios de una paciente sometida a una hiperestimulación ovárica por ténicas de reproducción. Esta paciente es gestante de forma espontánea y no refiere haber sido sometida a ningún tipo de tratamiento.
En nuestro caso nos inclinamos por una actitud conservadora.


Esta entidad rara ocurre en pacientes con con estimulación tanto exógena como endógena de BHCG. Por ello es más frecuente en enfermedades trofoblásticas (mola hidatídica), coriocarcinoma, hidrops fetalis y gestación gemelar.
En un 25% de las pacientes presentan virilización. Se han asociado síntomas de una hiperemesis gravídica e hipertiroidismo debido al gran aumento de BHCG o por la gran sensibilidad de sus receptores.






Para aquellos interesados en este curioso caso pueden informarse más en los siguientes artículos:
Picture of the month: Hyperractio luteinalis in a spontaneously conceived singleton pregnancy 

Hyperreactio luteinalis in a spontaneously conceived pregnancy associated with polycystic ovarian syndrome and high levels of human chorionic gonadotropin

Vaginal delivery in a spontaneously conceived singleton pregnancy complicated with hyperreactio luteinalis: A case report

Hyperreactio luteinalis with preeclampsia




 


 

Ecografía obstétrica

La ecografía son los ojos de la obstetricia y ginecología, además de ser un avance para la medicina. Gracias a esta prueba de imagen en Obstetricia podemos añadir mayor sensibilidad y especificidad en la detección de algunas patologías, además de usarlo como elemento añadido en el screening del primer y segundo trimestre. De todas las utilidades de la ecografía nos concentraremos en parte del gran abanico de utilidades de la ecografía obstétrica.

La ecografía obstétrica nació en 1958 con imagen bidimensional de un feto en el útero realizado por Donald, Mac Vicar y Brown. Aunque su primera aplicación en la medicina fue en 1942 cuando se realizó una ecografía cerebral para diagnosticar un tumor.

Esta herramienta valiosa consiste en un cristal de cuarzo capaz de crear ondas ultrasónicas mediante la aplicación de una corriente eléctrica y viceversa. Estas ondas que chocan y se alejan, identifican la diferencia en impedancia que presentan  los tejidos, luego interpretados en una pantalla reflejando la morfología de los diferentes órganos. 

Hay que saber que la máxima intensidad de los ecos se produce en la interferencia entre dos estructuras con diferente densidad, razón por lo que facilita ver los límites de los órganos. El avance y las mejoras en la ecografía han potenciado su funcionalidad, como es la introducción de las escalas de grises, el empleo del efecto Doppler (ondas ultrasónicas reflejadas en una superficie en movimiento) y  eco 3-D que simplifica la interpretación de las imágenes.

Ecografía prenatal: 

Durante el embarazo fisiológico se recomienda realizar al menos tres ecografías:

1. Entre la 8ª-12ª semana
2. Entre la 18ª-20ª semana
3. Entre la 34ª-36ª semana  

Primer trimestre

- Detección de actividad cardíaca, presencia o ausencia de embrión (medida del saco gestacional), de la edad gestacional (CRL o LVC -vétex-coccix), objetivar el número de sacos y embriones, objetivar la localización y características del trofoblasto. Además de la visualización de útero y anejos.
- Fundamental para la detección de anomalías congénitas: translucencia nucal superior a 3mm entre las semanas 11-12 de gestación se asocia a un mayor riesgo de cardiopatías o cromosomopatías (ej. S. de Down) al igual que la ausencia de hueso nasal y alteraciones del doppler del Ductus venoso.
 

Segundo trimestre

- Inspección ecográfica fundamental debiendo ser realizado en centros de Nivel II de asistencia ecográfica donde se puede realizar técnicas invasivas fetales (ej: amniocentesis).

- Detección de la cigosidad (número de fetos) y observación del sexo fetal.
- Valoración más completa de los órganos para valoración de anomalías estructurales y posibles cromosomopatías, como realizar una biometría fetal (DBP, CC, CA, LF).

- Valoración de la placenta y cordón :inserción, descartando la inserción velamentosa y comprobación de los vasos 2 arterias y 1 vena, además de comprobar su entrada en pared abdominal descartando onfalocele o laparosquisis.
- Estimación del líquido amniótico (oligoamnios: relación con alteraciones renales o sufrimiento fetal; hidramnios: malformaciones del tubo digestivo, descompensación de una diabetes).

ILA: suma de mediciones vertical en un corte transversal en los cuatro cuadrantes  del líquido amniótico.

• Oligoamnios leve: ILA 5-8 
• Oligoamnios grave: ILA <5
• Hidramnios: ILA >22

Tercer trimestre

- Detección desviaciones del crecimiento fetal (CIR, PEG, macrosomía fetal), alteraciones placentarias u otros problemas de la gestación.
CC/CA (cociente entre circunferencia cefálica y circunferencia abdominal) >1 hasta las semanas 35ª-36ª que posteriormente se invierte.

- Estudio del bienestar fetal junto con doppler de la arteria umbilical, cerebral media y ductus. Sobre todo confirmar la ausencia de latido cardíaco o muerte fetal.
- Evaluación del líquido amniótico (normal,oligoamnios, hidramnios).
- Evaluación de placenta en su localización (anterior, posterior, marginal, previa) como objetivar imágenes econegativas o mixtas retroplacentarios sugestivas de posibles hematomas. 


Siempre tener en cuenta que se trata de una prueba complementaria y que además es operador dependiente, por lo que su reproducibilidad puede ser baja y requiere un entrenamiento elevado.