Manejo de la eclampsia

En momentos de urgencia hay que actuar rápido y tomar decisiones correctas. Para ello, muchos estudios demuestran que la mejor forma de aprendizaje del adulto, a parte del estudio a partir de la lectura, es realizar simulaciones. El primero paso es tener las ideas claras.

En la siguiente presentación  encontrarán puntos claves a tener en mente para el manejo de una eclampsia.

Hipertensión gestacional

Breve y sencillo.. Observen

Vulvovagintis

En nuestro hospital, los residentes nos reunimos de vez en cuando para poder repasar algunos temas. Cada uno se prepara una presentación, practica  a perder el miedo escénico y además, el propio residente estudia (aunque parezca complicado.. ¿cuándo hay tiempo? ¿cúando uno no está cansado? pero ¿cómo estoy aprendiendo? ¿osmosis? ..)

Una de las consultas más frecuentes y desesperantes son las vulvovaginitis, sobre todo las recidivantes que cada vez más están siendo más frecuentes. En la próxima presentación pueden coger algunas ideas. ¡Vean!

Seguridad medicamentosa

He estado algo ausente del blog pero no quiere decir que he dejado de informarme y conformarme con el día a día de la residencia.
Tampoco quiere decir que me haya cansado de tener un blog, simplemente que soy un desastre en organizar mi tiempo...

Hoy toca entrada bibliográfica, observen...

Problemas obstétrico-ginecológicos frecuentes

Durante este último mes he estado rotando en el Centro de Atención Primaria. A parte de recordar cosas olvidadas de la Medicina también he podido aportar mi granito de arena.

Recordar y repasar conceptos básicos de la ginecología - obstetricia, o saber cómo y cuándo derivar a las pacientes a los centros de atención especializada.

Aquí les dejo las diapositivas de mi presentación:

[Consultas frecuentes en ginecología y obstetricia]

Caso clínico: Mujer joven con dolor abdominal

Paciente joven que acude a urgencias ginecológicas con un dolor abdominal brusco a nivel de la fosa ilíaca izquierda. No refiere haber tenido fiebre, no vómitos ni diarreas, no disuria ni polaquiuria ni tenesmo urinario. Además no refiere sangrado.

Antecedentes medico-quirúrgicos:
   No alergias medicamentosas
   Resto sin interés.

Antecedentes ginecoobstétricos (AGO):
   F.U.R (Fecha de su última regla) hace 2 semanas.
   Nuligesta.  


Exploración:
Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda  a nivel de fosa ilíaca izquierda, no signos de irritación peritoneal.
Genitales externos y vagina: No se aprecia patología.
Espéculo: Se objetiva cérvix de nulípara, normoepitelizado. No restos hemáticos.

Ecografía:

Analítica: Leucocitosis de 13000/mm3 (Neutrófilos:80,6%), resto de los parámetros analíticos dentro de los límites normales. 

HYPERREACTIO LUTEINALIS

A propósito de un caso en nuestro abarrotado cuartito de urgencias:

Acude una paciente de unos 32 años, gestante de unas 12 semanas que acude por un dolor intenso en hemiabdomen inferior y además una taquicardia leve. No presenta fiebre, no vómitos ni diarreas ni síndrome miccional.

A la exploración la paciente presenta dolor a la palpación profunda en todo el hemiabdomen inferior y ecográficamente se objetiva un saco gestacional intraútero de una gestación única, activa, adecuado a la edad gestacional y lo que llama la atención son unos ovarios de aspecto poliquístico similares a los ovarios de una paciente sometida a una hiperestimulación ovárica por ténicas de reproducción. Esta paciente es gestante de forma espontánea y no refiere haber sido sometida a ningún tipo de tratamiento.
En nuestro caso nos inclinamos por una actitud conservadora.


Esta entidad rara ocurre en pacientes con con estimulación tanto exógena como endógena de BHCG. Por ello es más frecuente en enfermedades trofoblásticas (mola hidatídica), coriocarcinoma, hidrops fetalis y gestación gemelar.
En un 25% de las pacientes presentan virilización. Se han asociado síntomas de una hiperemesis gravídica e hipertiroidismo debido al gran aumento de BHCG o por la gran sensibilidad de sus receptores.






Para aquellos interesados en este curioso caso pueden informarse más en los siguientes artículos:
Picture of the month: Hyperractio luteinalis in a spontaneously conceived singleton pregnancy 

Hyperreactio luteinalis in a spontaneously conceived pregnancy associated with polycystic ovarian syndrome and high levels of human chorionic gonadotropin

Vaginal delivery in a spontaneously conceived singleton pregnancy complicated with hyperreactio luteinalis: A case report

Hyperreactio luteinalis with preeclampsia




 


 

RECETARIO DE LA SEMANA

Aquellas mujeres que busquen quedarse embarazadas se les recomienda tomar alimentos ricos en ácido fólico (vitamina B9) y suplementos de ácido fólico. Esta vitamina hidrosoluble es esencial para la formación de proteínas estructurales, necesaria para la división y crecimiento celular. Es necesaria para la replicación de ADN e interacciona tanto con la vitamina B12 y C.

Es por esto que su déficit puede provocar una anemia megaloblástica, retraso de crecimiento en niños, debilidad, glositis, diarrea  y las mujeres en edad fértil suelen tener niños de bajo peso, prematuros y algunos con defectos del tubo neural (espina bífida y anencefalia).

Existen estudios en cohortes de mujeres  que muestra una asociación con una reducción de hasta el 70%  de parto prematuro entre las semanas 20-28, 50% entre la semana 28-32 en las que tomaron suplementos de ácido fólico al menos un año antes de la gestación.

"Fólico" o "Folato" derivan de la palabrea latina "folium" que significa hoja de árbol.
 
Alimentos ricos en ácido fólico:

• Legumbres (garbanzos, lentejas, guisantes..)
• Vegetales de hoja verde (espinacas, acelgas, lechuga, coles, brócoli, endivias...)
• Cereales integrales ( avena, levadura de cerveza, arroz, maíz...)
• Frutos secos 
• Frutas (naranja, pomelo, aguacate, fresas, plátano..)
• Hígado y pescado azul 

RECETA DE LA SEMANA:
 

Hojaldre de espinacas con salmón y queso de cabra

1. Dos masas de hojaldre preparadas
2. 800 gramos de espinacas
3. 400 gramos se salmón en filetes
4. 200 gramos de queso de cabra 
5. Eneldo, sal, limón, ajo.
6. 1 Huevo

Colocar en un molde el hojaldre encima de un papel de hornear y precalentar el horno.
Calentar en una sartén con una cucharada de aceite de oliva el ajo en láminas hasta que se doren y añadir las espinacas y dejar cocinar durante 5 minutos.
Cocinar con otra cucharada de aceite el salmón aderezando con un poco de sal, eneldo y limón.
Poner mitad de las espinacas encima de la lámina de hojaldre, encima el salmón y luego el queso de cabra cortado en láminas y finalmente la otra mitad de espinacas.
Tapamos todo con la otra lámina de hojaldre y unimos los bordes con cuidado con los dedos húmedos.
Pintamos la masa con un huevo batido y hacemos 2 cortes en la parte superior.
Metemos en el horno a 150º durante 15-20 minutos.

¡BUEN PROVECHO!

Trombofilias y Embarazo

Durante el embarazo de forma fisiológica el cuerpo de la mujer sufre una serie de cambios para la adaptación al estado de gestante. Entre estos cambios están los cambios hemostáticos con una hipercoagubilidad junto a una hipofibrinolisis, todo ello para el momento del parto y posterior alumbramiento. La meta para generar un adecuado crecimiento de la unidad fetoplacentaria, con un aumento de la fibrina para la adecuada implantación placentaria.  Sin embargo, sobre todo en aquellas mujeres con riesgo (trombofilia, obesidad mórbida, fumadoras, edad superior a los 35 años) existe un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso pudiendo desencadenarse situaciones de hipercoagubilidad y posterior CID (coagulación intravascular diseminada).

TROMBOFILIAS: 

Deficiencias de antitrombina III (más grave)

Deficiencia de la proteína C y S

Síndrome de resitencia a la proteína C activada y al Factor V Leiden

Alteración del gen de la protrombina G20210A

Disfibrinogenemia

hiperhomocisteinemia

Deficiencia de antitrombina III:

El riesgo de un evento trombótico en una gestante es de un 36-40%, siendo 400 veces superior de padecer un tromboembolismo venoso que en no gestante.

Deficiencia de la proteína C y deficiencia de la proteína S:

La proteína C potenciada por la proteína S inhibe la coagulación inactivando los factores Va y VIIIa.

Su incidencia es menor que la deficiencia de la antitrombina III.

Factor V Leiden (resistencia de la proteína C activada):

Pueden existir casos hereditarios como adquiridos (Síndrome antifosfolípido primario, gestación, empleo de anticonceptivos orales).

3-7% de los caucasianos padecen esta alteración.

Se trata de la principal causa de trombosis venosa (20-25%).  

En las mutaciones homocigotas  con antecedentes familiares se recomendia profilaxis con HBPM (heparina de bajo peso molecular) antenatal y postnatal durante 6 semanas. Si no hubiese antecedentes familiares no se recomienda la HBPM  antenatal debiendo hacer un seguimiento estrecho, pero sí se recomienda la HBPM postparto durante 6 semanas a dosis profilácticas e intermedias.

Si hubiese una mutación heterocigota (o se tratase de pacientes con un déficit de proteína como en los apartados anteriores) con historia familiar se recomienda vigilancia antenatal con profilaxis postparto  a dosis profilácticas e intermedias durante 6 semanas con HBPM. Si no hubiese antecedentes familiares en los heterocigotos es recomendado la vigilancia tanto antenatalmente como durante el postparto.

Si se tratase de mutaciones heterocigotas pero en pacientes con factores de riesgo (obesidad, >35 años, hábito tabáquico, multiparidad, embarazo gemelar...) es recomendable la profilaxis con HBPM tanto antenatal como en el postparto.

Protrombina G20210A:

Sustitución de un residuo de guanina por alanina en posición 20210 en la región no codificante con un aumento de los niveles de la protrombina.

Aumento de riesgo de tromboembolismo durante la gestaión de 3-10 veces.

La profilaxis recomendada es con HBPM con los mismos criterios que con el Factor V Leiden.

Disfirinogenemia:

Autosómica dominante

25% presentan hemorragia (sobre todo por placenta previa); 20% presentan trombosis venosa.

Riesgo con abortos espontáneos y tromboembolismo en el postparto.

Autores recomiendan que para evitar complicaciones se debe mantener >60mg/dl de fibrinógeno para evitar abortos y previo al parto los niveles deben ser >100mg/dl.

Tratamiento sustituvo: Concentrado plasmático.

Coagulopatías adquiridas:

Anticardiolipina IgG a títulos altos

Anticoagulante lúpico

En estas pacientes se debe realizar una vigilancia clínica estricta y ofrecer profilaxis con HBPM.

Dosis Profilácticas con HPBM:

Peso	Enoxaparina	Dalteparina
<50kg	20 mg/día	2500 U/día
50-90 kg	40 mg/día	5000 U/día
91-130 kg	60 mg/ día	7500 U/día
131-170 kg	80 mg/día	10000 U /día
>170 kg	0,6 mg/kg/día	75U/kg/día
Dosis profilácticas alta (intermedia) en mujeres 50-90 kg	40 mg/12h	5000 U/12h
Dosis terapéuticas	1 mg/kg/12h 1,5mg/kg/24 horas	200 U/kg/día

Analgesia epidural:

Debe administrarse 24 horas tras la última dosis de HBPM dado el riesgo de hematoma espinal en aquellas que se administran dosis terapéuticas.

Si se administrasen dosis profilácticas puede administrarse 12 horas tras la última dosis.

Tras el parto se debe reanudar a dosis profilácticas la HBPM  a las 12 horas tras la retirada del catéter epidural reanudando posteriormente las dosis plenas las 24 horas.

Nueva recomendación de la semana
Siguiente película entretenida y cómica y por supuesto relacionado con el aparato reproductor femenino.

Vean el próximo trailer, opinen y cómo no, ¡disfruten!

Ecografía obstétrica

La ecografía son los ojos de la obstetricia y ginecología, además de ser un avance para la medicina. Gracias a esta prueba de imagen en Obstetricia podemos añadir mayor sensibilidad y especificidad en la detección de algunas patologías, además de usarlo como elemento añadido en el screening del primer y segundo trimestre. De todas las utilidades de la ecografía nos concentraremos en parte del gran abanico de utilidades de la ecografía obstétrica.

La ecografía obstétrica nació en 1958 con imagen bidimensional de un feto en el útero realizado por Donald, Mac Vicar y Brown. Aunque su primera aplicación en la medicina fue en 1942 cuando se realizó una ecografía cerebral para diagnosticar un tumor.

Esta herramienta valiosa consiste en un cristal de cuarzo capaz de crear ondas ultrasónicas mediante la aplicación de una corriente eléctrica y viceversa. Estas ondas que chocan y se alejan, identifican la diferencia en impedancia que presentan  los tejidos, luego interpretados en una pantalla reflejando la morfología de los diferentes órganos. 

Hay que saber que la máxima intensidad de los ecos se produce en la interferencia entre dos estructuras con diferente densidad, razón por lo que facilita ver los límites de los órganos. El avance y las mejoras en la ecografía han potenciado su funcionalidad, como es la introducción de las escalas de grises, el empleo del efecto Doppler (ondas ultrasónicas reflejadas en una superficie en movimiento) y  eco 3-D que simplifica la interpretación de las imágenes.

Ecografía prenatal: 

Durante el embarazo fisiológico se recomienda realizar al menos tres ecografías:

1. Entre la 8ª-12ª semana
2. Entre la 18ª-20ª semana
3. Entre la 34ª-36ª semana  

Primer trimestre

- Detección de actividad cardíaca, presencia o ausencia de embrión (medida del saco gestacional), de la edad gestacional (CRL o LVC -vétex-coccix), objetivar el número de sacos y embriones, objetivar la localización y características del trofoblasto. Además de la visualización de útero y anejos.
- Fundamental para la detección de anomalías congénitas: translucencia nucal superior a 3mm entre las semanas 11-12 de gestación se asocia a un mayor riesgo de cardiopatías o cromosomopatías (ej. S. de Down) al igual que la ausencia de hueso nasal y alteraciones del doppler del Ductus venoso.
 

Segundo trimestre

- Inspección ecográfica fundamental debiendo ser realizado en centros de Nivel II de asistencia ecográfica donde se puede realizar técnicas invasivas fetales (ej: amniocentesis).

- Detección de la cigosidad (número de fetos) y observación del sexo fetal.
- Valoración más completa de los órganos para valoración de anomalías estructurales y posibles cromosomopatías, como realizar una biometría fetal (DBP, CC, CA, LF).

- Valoración de la placenta y cordón :inserción, descartando la inserción velamentosa y comprobación de los vasos 2 arterias y 1 vena, además de comprobar su entrada en pared abdominal descartando onfalocele o laparosquisis.
- Estimación del líquido amniótico (oligoamnios: relación con alteraciones renales o sufrimiento fetal; hidramnios: malformaciones del tubo digestivo, descompensación de una diabetes).

ILA: suma de mediciones vertical en un corte transversal en los cuatro cuadrantes  del líquido amniótico.

• Oligoamnios leve: ILA 5-8 
• Oligoamnios grave: ILA <5
• Hidramnios: ILA >22

Tercer trimestre

- Detección desviaciones del crecimiento fetal (CIR, PEG, macrosomía fetal), alteraciones placentarias u otros problemas de la gestación.
CC/CA (cociente entre circunferencia cefálica y circunferencia abdominal) >1 hasta las semanas 35ª-36ª que posteriormente se invierte.

- Estudio del bienestar fetal junto con doppler de la arteria umbilical, cerebral media y ductus. Sobre todo confirmar la ausencia de latido cardíaco o muerte fetal.
- Evaluación del líquido amniótico (normal,oligoamnios, hidramnios).
- Evaluación de placenta en su localización (anterior, posterior, marginal, previa) como objetivar imágenes econegativas o mixtas retroplacentarios sugestivas de posibles hematomas. 


Siempre tener en cuenta que se trata de una prueba complementaria y que además es operador dependiente, por lo que su reproducibilidad puede ser baja y requiere un entrenamiento elevado.

  

Haremos un inciso con la patología mamaria y nos dedicaremos a repasar temas de ecografía....

¡También dedicaremos este blog en temas de entretenimiento!
RECOMENDACIÓN DE LA SEMANA:
CINE:
Un feliz acontecimiento 

¿qué les parece? ;)

Patología mamaria benigna

En estos momentos estoy rotando por el quirófano. En el hospital donde estoy dando mis primeros pasos como residente, en el HUC, se puede decir que un punto fuerte del servicio de Obstetricia y Ginecología es " la unidad de mama" que en otros hospitales son otros especialistas que se encargan de la patología mamaria o incluso los derivan a otros hospitales.

Por ello empezaré en estos días sucesivos a dedicarme a repasar temas sobre la patología mamaria,  hoy:

PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA

Clasificación:(Royal College of Pathologists y American Society of Pathology)

• Cambios fibroquísticos

Fibroadenoma y variantes (fibroadenoma juvenil, adenoma tubular, nódulos lactacionales, hamartoma y tumor phylloides -incluye las lesiones esclerosantes).

• Lesiones papilares (papiloma intraductal)
• Alteraciones inflamatorias
• Miscelánea (lipoma, fibromatosis mamaria, quiste mamario).

Diagnóstico: Triple test (si palpable)

1. Exploración clínica 
2. Imagen (mamografía o ECO) 
3. Estudio citohistológico (PAAF-aguja fina citológico; BAG- aguja gruesa biopsia).

Test Concordante: seguimiento / Test Discordante: Exéresis Q

                         Tumoración no palpable: IMAGEN (mamografía, ECO)
Suelen ser imágenes de pequeño tamaño (1cm o menos) con características de benignidad (CLASIFICACIÓN BIRADS -Breast Imaging Reporting and Data System).
Si imagen sospechosa --> PAAF o BAG ; actitud según resultado.  

RESUMEN:

Fibroadenoma: Tumor más frecuente de la mama (pico de máxima incidencia: 3ª edad). Única o múltiples (20%).
Descripción: tumoración dura, bien diferenciada, móvil.
Mx (mamografía): nódulo bien definido que puede presentar calcificaciones. 
ECO:tumoración bien definida con ecos homogéneos. 
Tratamiento:

• Control si triple test negativo. 
• Cirugía si triple test  discordante, si tamaño mayor de 2 cm o que aumenten de tamaño. No suele recidivar tras exéresis. 

pieza quirúrgica de fibroadenoma

imagen ecográfica de un fibroadenoma

Fibroadenoma juvenil:  ¿cuándo? durante la adolescencia
 ¿diferencias con fribroadenoma típico?

•  Fibroadenoma: compuesto por tejido conectivo y estructuras epiteliales. Pueden hialinizarse y calcificarse y algunos pueden presentar hiperplasia epitelial.
• Fibroadenoma juvenil: proliferación estromal y epitelial florida sin hiperplasia atípica

Características:

• Crecimiento rápido 
• tamaño grande, circunscrita y lobulada 
• DD con hipertrofia juvenil y tumor phylloides 
• Puede producir asimetría mamaria 

Tratamiento: Cirugía (generalmente no precisa controles posteriores).

Adenoma tubular: Asociación con el embarazo (40%)
Tumoración dura, bien delimitada entre 1 y 4 cm.
Compuesta de estructuras tubulares, revestidas de epitelio.
Tratamiento: Cirugía

Nódulos lactacionales: Embarazo y lactancia
Tumoraciones bien definidas con mamografías y ECO inespecíficas.
Tratamiento: Expectante ( suelen desaparecer en varios meses).

Hamartoma: poco frecuetes
Tumoración redondeada y ovalada (NO lobulada), consistencia no uniforme pudiendo alcanzar grandes dimensiones.
Constituido por tejido conectivo;  grasa, estroma y estructuras tubulares ( a veces músculo liso).
Mx y ECO: márgenes bien delimitados con diferentes densidades ( sobre todo grasa). 
Tratamiento: Cirugía ( sobre todo por tamaño).

Tumor phylloides Presenta varios grados histológicos (desde fibroadenomas indiferenciados a sarcomas); 25% tienen características malignas.
Tumoraciones lobuladas bien delimitadas, pueden alcanzar gran tamaño pudiendo presentar hendiduras y apariencias quísticas por su crecimiento rápido.
Pueden presentar atipia nuclear y mitosis.
Clasificación: depende de celularidad, presencia o no de atipia y número de mitosis

• Benigno , borderline, maligno. 

Mx: Tumoración lobulada con bordes bien definidos.
ECO:  Difícil diferenciar de fibroadenoma ; punción no concluyente.
Tratamiento:

• Beningo o intermedio: Cirugía local amplia (recidivas dependen de la amplitud de resección).  
• Maligno: Mastectomía simple. 

Papiloma intraductal: No visible por mamografía. Secreción serohemática por pezón.
Localización: conductos galactóforos principales a menos de 2 cm del pezón.
Contenido de células epiteliales dispuestas con patrón papilar a lo largo de un eje conectivo-vascular que se une en la base del conducto galactóforo principal.
ECO: puede mostrar dilatación del conducto afectado e incluso detectar un nódulo dentro del conducto.
Tratamiento: Cirugía.

Primera presentación R1

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Mi primera presentación y primer uso del programa de presentaciones  PREZI, fácil de usar aunque para una primera vez hay que tener paciencia y lo más parecido a las presentaciones en un MAC.

Repasen tanto el estilo de la presentación y su contenido ;)

Primer comienzo

LLevo mucho tiempo pensando en escribir un Blog. Es verdad que Lengua nunca se me dio bien, además la coherencia y la buena sintaxis como que no es lo mío. Ahora mismo estoy en mi primer año de residencia y el hábito de estudiar se esfuma pero debemos aprender y no sólo por ósmosis. Por eso mismo he decidido empezar este blog, primero para ayudarme a aprender y a la vez poder enseñar a otros lo que he aprendido y por otra parte contarles mi vida como residente (en plan diario). Esto no es una novedad hay muchos residentes y médicos que hacen lo mismo y como gran idea me uno a ellos. Espero que les guste y si no estoy abierta a las críticas, como bien dijo un gran Ginecólogo a una residente como consejo, de las críticas CONSTRUCTIVAS no DESTRUCTIVAS. ;)