Trombofilias y Embarazo

Durante el embarazo de forma fisiológica el cuerpo de la mujer sufre una serie de cambios para la adaptación al estado de gestante. Entre estos cambios están los cambios hemostáticos con una hipercoagubilidad junto a una hipofibrinolisis, todo ello para el momento del parto y posterior alumbramiento. La meta para generar un adecuado crecimiento de la unidad fetoplacentaria, con un aumento de la fibrina para la adecuada implantación placentaria.  Sin embargo, sobre todo en aquellas mujeres con riesgo (trombofilia, obesidad mórbida, fumadoras, edad superior a los 35 años) existe un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso pudiendo desencadenarse situaciones de hipercoagubilidad y posterior CID (coagulación intravascular diseminada).

TROMBOFILIAS: 

Deficiencias de antitrombina III (más grave)

Deficiencia de la proteína C y S

Síndrome de resitencia a la proteína C activada y al Factor V Leiden

Alteración del gen de la protrombina G20210A

Disfibrinogenemia

hiperhomocisteinemia

Deficiencia de antitrombina III:

El riesgo de un evento trombótico en una gestante es de un 36-40%, siendo 400 veces superior de padecer un tromboembolismo venoso que en no gestante.

Deficiencia de la proteína C y deficiencia de la proteína S:

La proteína C potenciada por la proteína S inhibe la coagulación inactivando los factores Va y VIIIa.

Su incidencia es menor que la deficiencia de la antitrombina III.

Factor V Leiden (resistencia de la proteína C activada):

Pueden existir casos hereditarios como adquiridos (Síndrome antifosfolípido primario, gestación, empleo de anticonceptivos orales).

3-7% de los caucasianos padecen esta alteración.

Se trata de la principal causa de trombosis venosa (20-25%).  

En las mutaciones homocigotas  con antecedentes familiares se recomendia profilaxis con HBPM (heparina de bajo peso molecular) antenatal y postnatal durante 6 semanas. Si no hubiese antecedentes familiares no se recomienda la HBPM  antenatal debiendo hacer un seguimiento estrecho, pero sí se recomienda la HBPM postparto durante 6 semanas a dosis profilácticas e intermedias.

Si hubiese una mutación heterocigota (o se tratase de pacientes con un déficit de proteína como en los apartados anteriores) con historia familiar se recomienda vigilancia antenatal con profilaxis postparto  a dosis profilácticas e intermedias durante 6 semanas con HBPM. Si no hubiese antecedentes familiares en los heterocigotos es recomendado la vigilancia tanto antenatalmente como durante el postparto.

Si se tratase de mutaciones heterocigotas pero en pacientes con factores de riesgo (obesidad, >35 años, hábito tabáquico, multiparidad, embarazo gemelar...) es recomendable la profilaxis con HBPM tanto antenatal como en el postparto.

Protrombina G20210A:

Sustitución de un residuo de guanina por alanina en posición 20210 en la región no codificante con un aumento de los niveles de la protrombina.

Aumento de riesgo de tromboembolismo durante la gestaión de 3-10 veces.

La profilaxis recomendada es con HBPM con los mismos criterios que con el Factor V Leiden.

Disfirinogenemia:

Autosómica dominante

25% presentan hemorragia (sobre todo por placenta previa); 20% presentan trombosis venosa.

Riesgo con abortos espontáneos y tromboembolismo en el postparto.

Autores recomiendan que para evitar complicaciones se debe mantener >60mg/dl de fibrinógeno para evitar abortos y previo al parto los niveles deben ser >100mg/dl.

Tratamiento sustituvo: Concentrado plasmático.

Coagulopatías adquiridas:

Anticardiolipina IgG a títulos altos

Anticoagulante lúpico

En estas pacientes se debe realizar una vigilancia clínica estricta y ofrecer profilaxis con HBPM.

Dosis Profilácticas con HPBM:

Peso	Enoxaparina	Dalteparina
<50kg	20 mg/día	2500 U/día
50-90 kg	40 mg/día	5000 U/día
91-130 kg	60 mg/ día	7500 U/día
131-170 kg	80 mg/día	10000 U /día
>170 kg	0,6 mg/kg/día	75U/kg/día
Dosis profilácticas alta (intermedia) en mujeres 50-90 kg	40 mg/12h	5000 U/12h
Dosis terapéuticas	1 mg/kg/12h 1,5mg/kg/24 horas	200 U/kg/día

Analgesia epidural:

Debe administrarse 24 horas tras la última dosis de HBPM dado el riesgo de hematoma espinal en aquellas que se administran dosis terapéuticas.

Si se administrasen dosis profilácticas puede administrarse 12 horas tras la última dosis.

Tras el parto se debe reanudar a dosis profilácticas la HBPM  a las 12 horas tras la retirada del catéter epidural reanudando posteriormente las dosis plenas las 24 horas.

Posted in: obstetricia,profilaxis,trombofilia